11. Encuesta de Cultura de Seguridad en la FAU 2021.

Dada la necesidad identificada por la DSV de medir y mejorar continuamente la cultura de seguridad y partiendo de la base de que el personal suele ser el primero en darse cuenta de los patrones de prácticas inseguras y de las condiciones que aumentan o disminuyen la probabilidad de dichas prácticas; se propone llevar a cabo la Encuesta de Cultura de Seguridad en la FAU 2021 (ECS-FAU 2021), que busca identificar los puntos fuertes y las áreas de mejora en cuanto a la cultura de seguridad y el desempeño en materia de prevención de accidentes e incidentes en la FAU.

La participación de todo el personal clave es fundamental dado que la información obtenida se utilizará para desarrollar intervenciones adecuadas, así como también para introducir mejoras en un sistema que es dinámico y se debe ajustar a la realidad en la que se están desarrollando las operaciones. La ECS-FAU consta de 40 preguntas donde se evalúa inicialmente información general y luego cinco áreas clave del modelo de cultura de seguridad planteado en el MFA 600-39 Manual de Cultura Justa en la FAU

• Cultura de la Información

• Cultura de Notificación

• Cultura Aprendizaje

• Cultura Justa

• Cultura Flexible

A continuación se detallan las diferentes áreas y el análisis de los resultados obtenidos en las mismas.

Fig. 10 – Encuestados por jerarquía

Fig. 11 – Encuestados por años de servicio

Fig. 12 – Encuestados con Curso de OSV/OSO aprobado

Preguntas generales

De 86 respuestas:

1. El grado de familiaridad con las funciones de la DSV, de acuerdo a las respuestas de los encuestados, alcanza un 88,4% (36,1% muy familiarizado y 52,3% familiarizado).

2. Participación en actividades de la DSV: el 79% manifiesta haber participado en actividades de capacitación durante 2021.

3. Familiarizado con las funciones del OSV/OSO de mi unidad: El 87% se mostró de acuerdo con esta afirmación.

4. Un 83% de los encuestados se manifestó familiarizado con la Gestión de Riesgos y como realizarla.

5. Percepción acerca de la cantidad y abastecimiento de EPP: 52% de acuerdo o muy de acuerdo, y 48% entre neutral y en desacuerdo.

Cultura Justa

De acuerdo a la definición de James Reason la Cultura Justa refiere a “una atmósfera de confianza en la cual el personal es motivado a proveer información relacionada con la seguridad, pero en la cual también tienen clara donde se encuentra trazada la línea entre las conductas aceptables y las inaceptables”.

De 85 respuestas:

1. La seguridad es prioridad en mi unidad muestra que una amplia mayoría (79%) están de acuerdo o muy de acuerdo.

2. En cuanto al nivel de reporte de eventos propios y eventos ajenos se observa que no existe mayor diferencia, siendo valores altos para ambos casos. Si bien el porcentaje de respuestas “de acuerdo” es similar para ambas preguntas (39% y 37%), se identifica una variación entre aquellos que respondieron “totalmente de acuerdo” siendo de un 26% para el reporte de eventos cometidos por otros, y de 43% para eventos propios. Los encuestados expresaron que están altamente dispuestos a notificar sus propios errores y todos los que puedan dar lugar a incidentes (67%). Sin embargo, son menos propensos a notificar el error de otra persona en comparación con otros errores (55%). Un estudio denominado “Percepciones de Cultura Justa” realizado por la División de Gestión de Riesgos de la Universidad de Lund, donde se evaluaron compañías aéreas en la UE, Oriente Medio y Asia/Pacífico, observó la misma tendencia a un mayor nivel de reporte de eventos propios frente a eventos ajenos. Este estudio expresa que a pesar de que la razón de esto no está clara, la posible explicación podría ser que los encuestados prefirieran dar su punto de vista a otros directamente en lugar de hacerlo a través del sistema de notificación.

3. En la pregunta acerca de cómo el temor a sufrir consecuencias negativas afecta la confección de reportes, se observa que aunque mayoritariamente se percibe que no existe ese temor (40 respuestas), se registraron 25 respuestas que demuestran que estas situaciones si afectan los niveles de reporte. En este sentido se debe continuar educando al personal acerca de los principios de la Cultura Justa que tiene como precepto la necesidad de establecer claramente el contraste entre la conducta aceptable y la inaceptable, lo cual si es realizado correctamente contribuirá a disminuir el temor y acercará a los diferentes miembros de una organización, cuyo contacto es poco probable en el momento en que se toman las decisiones referentes a políticas. Este contacto, además de resultar en un incremento en la comprensión común sobre donde se trazan las líneas para las acciones punitivas, potencia la confianza que constituye la base para desarrollar una Cultura Justa.

4. Se obtuvieron 59 respuestas afirmativas acerca del conocimiento sobre los principios de la cultura justa, frente a 23 respuestas que demuestran entre poco y nulo conocimiento sobre esta nueva concepción de la gestión de los errores y las violaciones que viene implementando la FAU, siendo su documento marco el MFA 600-39 Manual de Cultura Justa en la FAU. Este resultado se considera como muy positivo, dado lo reciente de documento, que entró en vigencia en 2021.

5. 71 respuestas dicen conocer la diferencia entre errores y violaciones, marcando que existe una amplia mayoría que está familiarizada con este concepto fundamental de la Cultura Justa.

Cultura Flexible

Cultura donde una organización es capaz de reconfigurarse frente a operaciones demandantes o ciertos tipos de peligro, cambiando del modo jerárquico convencional a un modo más llano.

1. Casi el 70% (55) de los encuestados consideraron que frente a la ocurrencia de un evento se toman las acciones correspondientes, mientras que en cuanto a la difusión de las lecciones aprendidas sobre un evento, se observa que las respuestas positivas (43) prácticamente igualan a las negativas (40), lo que demuestra una debilidad del proceso de reporte.

2. El 87% manifiesta estar familiarizado con los PPAA dentro de la FAU, mientras que el porcentaje disminuye a un 68% cuando se refiere específicamente al PPAA de la FAU (OCGFA N°9939), y prácticamente el mismo porcentaje manifiesta conocer el PPAA de su respectiva unidad. El PPAA (FAU y el de cada unidad) es una de las principales herramientas de la prevención y permite gestionar los esfuerzos en materia de prevención dentro de la FAU. Por esto, es fundamental la difusión de los PPAA por parte de la DSV y todos aquellos que trabajan en seguridad operacional, a los efectos de sensibilizar a cada integrante de la FAU acerca de la importancia y la necesidad de identificar peligros y mitigar riesgos que afectan a la seguridad.

Cultura de Reporte

Clima organizacional donde el personal está preparado para reportar sus errores.

1. En cuanto al conocimiento de los encuestados sobre los diferentes reportes que existen en la FAU, se destaca que el 53% manifiesta estar familiarizado con los mismos mientras que el 47% optó por respuestas que demuestran un rango que va entre el conocimiento insuficiente y el desconocimiento, lo cual deja a las claras la necesidad de hacer hincapié en la difusión de los diferentes reportes y sus características.

2. En referencia a la promoción de los reportes por parte de los superiores se considera que los valores obtenidos demuestran que los mismos incentivan fuertemente la cultura de reporte, registrándose aún mejores resultados para el incentivo por parte de los pares.

3. En cuanto a la pregunta acerca de la existencia de determinados eventos de reporte mandatorio, un 73% manifestó estar de acuerdo o muy de acuerdo, frente a un 27% que respondió en el rango entre neutral y muy en desacuerdo. En este sentido, y luego de haber identificado bajos niveles de RSM (Reportes de Situación Mandatoria), la DSV emitió en noviembre de 2021 la RSV N°16 “Promoción de la Cultura de Reporte”, donde se instaba a que las unidades crearan los listados de situaciones que ameritan un RSM, que serán conducidos a través del formulario Nº 651 (Informe de Situación Riesgosa), endosándole en el Casillero Nº 15 el código de RSM correspondiente a la situación que genera el reporte.

4. En referencia a la percepción de los encuestados frente al proceso de devolución del sistema de reportes y la información que se brinda con respecto a la cantidad y tipo de reportes de la Unidad y las medidas de mitigación tomadas, los valores del gráfico que se muestra debajo (Fig.13) demuestran que aún queda espacio para la mejora (42% entre neutral y muy en desacuerdo) y en ese sentido es de gran relevancia para el mantenimiento de una cultura de reporte, el hecho de dar difusión acerca del funcionamiento del sistema y sus actuaciones. El MFA 600-39 Manual de Cultura Justa en la FAU, el cual destaca como una limitación para alcanzar una Cultura de Reporte saludable, el hecho de que los potenciales informantes no vean el valor de reportar, especialmente si son escépticos a que se tome alguna medida de mitigación sobre la situación informada y no observan incentivos para reportar voluntariamente en tiempo y forma.
   
   
   
   Fig. 13 – En la Unidad en la que presto servicios se informa acerca de la cantidad y tipo de reportes, y las medidas de mitigación.

5. Preguntados acerca de los procedimientos para elevar un reporte en su Unidad, un 27% manifestó estar de acuerdo o totalmente de acuerdo con que es complejo elevar un reporte, y un 36,5% optó por la respuesta neutral, mientras el restante 36,5% no considera que sea un proceso complejo. Estos resultados reflejan la necesidad de realizar esfuerzos para simplificar los procedimientos de reporte, proceso que comenzara con la implementación del sistema informático de reporte y la disponibilidad de una línea telefónica para admitir los reportes vía Whatsapp (+598 98 808 372). La oportunidad de contar con un sistema de información de seguridad consiste en disponer de datos que pueden mejorar el rendimiento operativo y aumentar la consciencia de seguridad. La amenaza es que, si no se aborda con eficacia, la dispersión de la información y/o la dificultad para obtenerla (ya sea porque el personal es adverso a informar o porque el sistema es demasiado complejo) puede debilitar el sistema y dar lugar a puntos ciegos: agujeros en el queso suizo. Las organizaciones que buscan la excelencia operativa, un alto rendimiento y una gran conciencia de la seguridad deben aplicar medidas que permitan a sus departamentos de seguridad controlar la información y los informes, y facilitarles la gestión y el seguimiento del riesgo.

6. La familiaridad de los encuestados con el sistema informático de reportes de la FAU (SMS-FAU) se considera que aún no es suficiente. El 34% de los encuestados manifestó tener un conocimiento insuficiente sobre este sistema, 26,5% neutral y un 39,8% dice estar familiarizado. Dadas las capacidades que este sistema brinda para la gestión y supervisión de los reportes, es fundamental la difusión de su funcionamiento e importancia, ya que una mayor familiaridad de todo el personal acerca de los elementos del sistema de reportes, contribuirá a incrementar la confianza en el mismo.

Cultura de Información

La Cultura de la Información refiere a la obtención y procesamiento permanente de datos obtenidos de los reportes o de inspecciones y que son analizados para mejorar la gestión. La participación activa y la involucración honesta del personal es clave para obtener información certera y de calidad que servirá de base para las acciones.

1. Dado que la devolución acerca de los reportes realizados forma parte de la información que debe fluir para mantener una cultura de seguridad proactiva, la primera pregunta de esta área busca ampliar lo tratado anteriormente acerca de la retroalimentación, observándose que los encuestados consideran que en su unidad se brinda un feedback correspondiente a cada reporte realizado. Un 17% manifestó que no se realizan estas devoluciones, un 30,6% respondió neutral y un 42% (de acuerdo/totalmente de acuerdo planteó que si se realizan.

2. La segunda pregunta es quizás la que plantea un mayor desafío dentro de esta área, dado que advierte de que la diseminación de la información relacionada a las investigaciones podría estar afectando el proceso de obtención de lecciones aprendidas. Frente a la afirmación “en la Unidad en la que presto servicios se proporciona información acerca de los resultados de las investigaciones de eventos de seguridad”, un 15% manifestó estar totalmente de acuerdo, 34% de acuerdo, 27% neutral, 18% en desacuerdo y 6% muy en desacuerdo. Queda a las claras que esta es un área donde todo el personal clave en la supervisión y gestión de la seguridad operacional debe continuar trabajando para mejorar la difusión del producto de las investigaciones entre las partes interesadas, lo que contribuirá a incrementar la confianza en sistema de reportes. En este sentido la DSV implementó en 2020 la publicación de una gran cantidad de investigaciones de accidentes que fueron digitalizadas y a los cuales se puede acceder en el apartado de esta Dirección dentro del sitio web de la FAU.
   
   Recurriendo a la literatura sobre la retroalimentación sobre incidentes de seguridad, se observa que la misma puede adoptar múltiples formas, desde un briefing general, una recorrida del comandantes y supervisores por las áreas de trabajo para discutir sobre los factores contribuyentes, la educación y el entrenamiento, hasta la publicación de documentos (Gandhi, et al., 2000). Benn et al. (2009) esbozan 15 requisitos para que la retroalimentación sea eficaz, entre los que se incluyen la retroalimentación en múltiples niveles de la unidad, la pertinencia del método de presentación y el empoderamiento del personal de primera línea para que asuma la responsabilidad de las mejoras locales en materia de seguridad. El personal de primera línea está en condiciones de proporcionar información sobre las causas de los incidentes y las estrategias de mejora, pero no suele tener tiempo, capacidad y/o motivación necesaria para generar informes exhaustivos. Aunque la revisión de incidentes individuales puede desencadenar lecciones aprendidas, la revisión de las tendencias es clave para revelar las causas subyacentes y orientar las medidas de mitigación. La capacitación del personal requiere que se le proporcionen las herramientas adecuadas para actuar de forma eficiente y eficaz. Hasta la fecha, la mayoría de los esfuerzos se centran en el desarrollo del sistema de notificación y la recopilación de incidentes, y menos en cómo analizar y proporcionar información significativa al personal (Pronovost, et al., 2007; Farley, et al., 2008).

3. Cuando los encuestados fueron preguntados acerca de si consideran que en su unidad se realizan suficientes actividades destinadas a prevenir accidentes/incidentes, un 56% optó por estar de acuerdo o totalmente de acuerdo, un 27% neutral y solo un 16% se mostró en desacuerdo o muy en desacuerdo. En este punto incide la planificación realizada a través de los PPAA, que son la herramienta fundamental en la prevención de accidentes. Como se puede ver en el punto 2 de este documento, se vine trabajando en la mejora de estos planes los cuales a partir de 2022 ya deberían ajustarse completamente a las actualizaciones realizadas en las reglamentaciones.

4. La quinta pregunta de esta área buscaba conocer la percepción de los encuestados acerca de la evaluación de riesgos que se realiza en sus unidades, previo a cada misión. En ese sentido un 67% estuvo de acuerdo con el hecho de que en sus unidades se realiza esta evaluación y se toman medidas de mitigación, un 26% respondió neutral, y un 6% se mostró en desacuerdo. Estos valores hablan de unos procedimientos de ORM (gestión del riesgo operacional) sólidos, los cuales año a año vienen siendo actualizados para captar de mejor manera la realidad de las operaciones, y que además se vienen implementando no solo en las unidades con medios aéreos, sobre lo cual se debe continuar trabajando.

5. Las últimas dos preguntas de esta área se refieren a las Recomendaciones de Seguridad de Vuelo (RSV), sobre las cuales un 73% de los encuestados dice estar familiarizado, y un 68% manifiesta que reciben difusión en sus unidades.

Cultura del Aprendizaje

La Cultura del Aprendizaje es aquella en la cual una organización tiene la voluntad y capacidad para extraer las conclusiones correctas de su sistema de información de seguridad, y la voluntad de implementar reformas mayores.

1. De acuerdo a los valores obtenidos un 63,5% de los encuestados participó en 5 o mas capacitaciones en seguridad de vuelo u ocupacional, un 28% participó en menos de 5 y únicamente un 8% de los encuestados no participó en ninguna de las actividades de este tipo. Este es un resultado alentador que habla de una gran disponibilidad de eventos de capacitación, así como también una importante disposición del personal a participar de las mismas, siendo ambas cosas fundamentales para proporcional personal formado al sistema de gerenciamiento de la seguridad operacional.

2. Se consideran como extremadamente positivos los valores obtenidos (Fig.14) en cuanto a la consideración de los encuestados sobre la capacitación en materia de seguridad de vuelo y ocupacional, disponible en la FAU. En cuanto a la capacitación en seguridad de vuelo más del 84% consideró que la misma es satisfactoria o superior, con un 42% que la define como muy buena. En lo referente a seguridad ocupacional un 78,8% considera que la misma es satisfactoria o superior, valor para el que debe considerarse que durante 2021 se llevó a cabo la primera experiencia en la FAU realizando un Curso de Oficial de Seguridad Ocupacional.

3. Finalmente, en cuanto a la capacitación en seguridad de vuelo u ocupacional que considera poseer cada uno de los encuestados se observa que un 74% manifiesta que la misma es satisfactoria o superior frente a un 25% que la define como media y un 1% como deficiente.

Fig. 14 – Percepción de la capacitación disponible en la FAU y la propia de los encuestados

12. Manuales y actualizaciones

La DSV se encuentra abocada a alcanzar la publicación de nuevas reglamentaciones que regulen diferentes funciones y procesos relacionados con la seguridad.

A continuación, se presenta el estado de situación de las reglamentaciones en materia de Seguridad Operacional y Ocupacional.

Manuales en vigencia:

MFA 127-1 PREVENCIÓN DE ACCIDENTES. 1982 En revisión.

MFA 127-2 LUCHA CONTRA INCENDIOS. 2020.

MFA 127-3 PLAN DE EMERGENCIA. 1982 En revisión.

MFA 127-5 BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES. 2015.

MFA 600-36 PRIPER FAU. 2019.

MFA 600-37 MÉTODO DE INVESTIGACIONES ORGANIZACIONALES. 2019.

MFA 600-38 SEGURIDAD DE PLATAFORMA E INSTALACIONES. 2019.

MFA N° 600-39 CULTURA JUSTA. 2021

MFA N° 600-41 HFACS. 2021

Reglamentaciones en vigencia:

RFA 127-1 PLAN DE PREV. DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN. 2019.

RFA 127-2 ESTANDARIZACIÓN DE LOS PPAA. 2020.

RFA 127-8 INFORME DE RESP. A LA EMERGENCIA. 2019.

RFA 127-10 INFORME DE SITUACIÓN RIESGOSA. 1987.

RFA 127-11 SEMANA DE LA SEGURIDAD. 1986.

RFA 127-12 INFORME DE COLISIÓN CON AVES. 1987.

RFA 127-13 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL. 2019.

RFA 127-14 PROMOCIÓN DE LA SEGURIDAD OCUPACIONAL. 2019.

RFA 66-2 ORGANIZACIÓN DE PLAN DOE. 1982.

RFA 21-9 ORGANIZACIÓN DE LA DSV. 2020.

13. Conclusiones.

La Fuerza Aérea Uruguaya se encuentra comprometida en un proceso de consolidación de un SMS-FAU y esta rendición de cuentas es parte integral de la gestión de la Seguridad de Vuelo y Ocupacional. La lectura de este tipo de documentos requiere necesariamente de una aproximación positiva enmarcada en un proceso mejora constate.

Las cartillas de riesgo operacional se están consolidando como herramienta orgánica de la actividad tangible de seguridad de vuelo, nuevamente se ha identificado un crecimiento de su empleo universalizándose su empleo de forma masiva dentro de las tripulaciones, controladores aéreos y personal aerotécnico. Esto ha incrementado la conciencia situacional entorno al riesgo inherente a la actividad desempeñada y a la gestión del mismo.

En cuanto a los reportes se ha detectado un descenso en su confección a pesar del incremento de horas voladas y de haber sufrido un accidente mayor durante el 2021. Está pérdida en el número de reportes debe entenderse como un retroceso en nuestra cultura del reporte y por lo tanto requiere que se revisen las estrategias entorno a la generación y gestión de estos. Las causas principales que afectan la generación de reportes son:

• La dificultad de identificar situaciones riesgosas por parte las tripulaciones; muchas de las situaciones ya han sido reportadas o son peligros bien conocidos; lo que no promueve la generación de nuevos reportes sobre el mismo tema.

• La burocracia que genera el reporte en sí mismo, se entiende que la confección de un reporte es una carga administrativa para los integrantes de Seguridad de Vuelo y Ocupacional de la Unidad. Los OSV y los OSO poseen más de una asignación administrativa lo que afecta la ejecución de las tareas; esto se ve agravado cuando se deben resolver problemas interactuando con más de una unidad o subunidad.

• Los tiempos que consumen la solución de un reporte y la consiguiente devolución de lo resuelto por los responsables de seguridad son demasiado largos perdiéndose en muchos de los casos el sentido de la oportunidad.

• La retroalimentación del sistema a través de las conclusiones de que se derivan de las investigaciones realizadas a raíz de un reporte, no solo se ven afectadas por las demoras sino también por la carencia de estrategias de diseminación de estas conclusiones y de las medidas de mitigación adoptadas, afectando así la comunicación eficaz de las lecciones aprendidas.

• Existe una importante rotación de los OSV y los OSO, lo que afecta a la experiencia en la gestión de los reportes. Continuamente surgen dudas sobre los pasos a seguir para la solución de una discrepancia, los recursos a aplicar, la taxonomía correspondiente y el funcionamiento de la plataforma informática entre otros.

En tal sentido se ha definido una estrategia dentro del PPAA FAU 2022 (OCGFA N°10282) que incluye; continuar con la formación de Personal Superior y Subalterno en los tópicos de Seguridad de Vuelo y Ocupacional, incluir dentro de los PPAA de las Unidades la lista de reportes mandatorios en el marco de la aplicación del MFA 600-41 “Cultura Justa”, promover la formación del Personal Clave en SMS, MRM y en Factores Humanos, y finalmente promover la “Cultura del Reporte” como herramienta fundamental para generar un sistema de gestión de Seguridad Operacional robusto.

Se ha detectado un elevado interés del Personal en lo referente a la formación en Seguridad Ocupacional, demanda que ha sido atendida con la implementación del Curso de Oficial de Seguridad Ocupacional y otras actividades conducidas por la DSV. Esto ha visibilizado la importancia de los Técnicos Prevencionistas de la DSV incrementándose las intervenciones de los mismos en gran parte de las Unidades de la Fuerza Aérea. Sin embargo, aún existen dudas y confusiones que solo podrán ser resueltas con una mayor participación de los OSO y Técnicos Prevencionistas en la planificación de los procesos de trabajos cotidianos y extraordinarios de cada puesto de trabajo dentro de la FAU.

Finalmente, corresponde reconocer que los cambios introducidos en las reglamentaciones, manuales y directivas por parte de la DSV si bien fortalecen y jerarquizan la actividad de Seguridad de Vuelo y de Seguridad Ocupacional requieren de mayor dedicación por parte de todos los miembros de la Fuerza Aérea. Esta brecha requiere que sea atendida por los Mandos de la Fuerza Aérea con la asignación de los recursos humanos y económicos que permitan atender el volumen de trabajo que requiere elevar el desempeño en Seguridad Operacional de la Fuerza Aérea Uruguaya.

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