1. Hoja de actualización

Sin cambios al momento.

2. Prólogo

La Fuerza Aérea Uruguaya como organización, no es inmune a las consideraciones culturales, lo que adquiere particular relevancia en el ámbito de la Seguridad Operacional, donde la gestión efectiva, requiere un compromiso real con la misma por parte de todos y cada uno de sus miembros de esta Organización. Compromisos que deben necesariamente expresarse en conductas y acciones proactivas, que deben estar acompañadas mandatoriamente de un soporte teórico que permita su desarrollo.

El uso del término “cultura de no culpa” se extendió en los años noventa, permaneciendo hasta la actualidad. Surge originariamente por la necesidad de reemplazar la cultura punitiva, poniendo de manifiesto que una gran proporción de los actos inseguros eran “errores honestos” (el tipo de errores, lapsus y equivocaciones que todos pueden cometer) y no se consideraba necesario encontrar responsabilidades ni culpables de los mismos. Sin embargo, este concepto presentó dos grandes debilidades: una de ellas es que ignoraba a aquellos individuos que voluntariamente presentaban conductas peligrosas, los cuales deberían ser reconocidos como potenciales generadores de un insuceso; la segunda falla se enfoca en la no diferenciación entre los actos inseguros con culpabilidad y sin ella.

Una cultura de seguridad operacional depende esencialmente de que, desde el comienzo se establezca dónde se va a dibujar la línea entre las conductas inaceptables y actos inseguros sin culpa. Aun sabiendo que siempre existirán áreas grises entre estos dos extremos donde el asunto debe ser decidido caso a caso. Aquí es donde los lineamientos que se brindan a continuación serán de gran valor. La Fuerza Aérea Uruguaya como organización se está embarcando en este proceso, que ha sido adoptado por numerosas organizaciones aeronáuticas, cuyos indicadores demuestran que en sólo el 10% de los actos que contribuyen en insucesos, existe la culpa. En principio esto determina que la gran mayoría de los reportes podrán ser resueltos sin miedo a una sanción; estableciendo las bases de confianza que permitan el crecimiento de una cultura del reporte saludable, algo que otorga al sistema, una memoria accesible, que es la piedra fundamental de una cultura de aprendizaje.

El comandante en jefe de la Fuerza Aérea Uruguaya, General del Aire Luis H. De León.

3. Autoridad

El Comandante en Jefe de la Fuerza Aérea Uruguaya.

4. Finalidad

Este manual tiene por finalidad presentar una guía sobre la Cultura Justa, su definición y sus características principales dentro de la Fuerza Aérea Uruguaya. Además se brindan lineamientos para la diferenciación entre las conductas inaceptables y actos inseguros sin culpa.

5. Alcance

Toda la Fuerza Aérea.

El comandante en jefe de la Fuerza Aérea Uruguaya, General del Aire Luis H. De León.

Distribución: “N” | Autenticación: El Director de la Dirección Técnica.

Objetivo

Definir conceptos y procedimientos fundamentales que contribuyan a generar un ambiente favorable para desarrollar y sostener una Cultura Justa, dentro de la cual los requisitos de honestidad, comportamiento profesional y el deseo de éxito de la misión se pueden incorporar con la aplicación de la disciplina y la responsabilidad apropiada.

Los objetivos puntualmente son:

• Brindar una perspectiva del concepto de Cultura Justa.

• Elevar la conciencia acerca de los beneficios de la creación de una Cultura Justa.

• Presentar un modelo de implementación de una Cultura Justa.

Introducción

Marco Reglamentario

Este manual debe ser leído y aplicado en conjunto con las siguientes referencias normativas:

MFA 600-36 Procedimiento de identificación de peligros y evaluación de riesgos operacionales de la FAU.

MFA 600-37 Investigación de accidentes organizacionales. Método analítico. MFA 600-38 Área de circulación aeronáutica e instalaciones.

RFA 51-20 Inspectores de vuelo y habilitaciones. RFA 60-8 Reglamento de Tránsito Aéreo.

RFA 60-9 Definiciones, normas, Aprestos Operacionales, funciones y responsabilidades básicas de las tripulaciones aéreas.

RFA 127-1 Plan Pre-accidentes aéreos o terrestres.

RFA 127-2 Estandarización de los planes y programas de prevención de accidentes aéreos.

RFA 127-8 Informe de Respuesta a la Emergencia (IRE). RFA 127-10 Informe de Situación Riesgosa (ISR).

RFA 127-11 Semana de la Seguridad de Vuelo y Terrestre. RFA 127-12 Información de Colisión con Aves (ICA).

RFA 127-13 Equipos de Protección Personal (EPP).

RFA 127-14 Promoción de la seguridad y salud del personal en los lugares de trabajo.

Propósito

Este documento pretende actuar como una guía para la FAU en la promoción de mejoras en la cantidad y calidad de los reportes de seguridad. Cualquier sistema de información de seguridad depende esencialmente en la voluntad de participación de sus miembros, quienes están en primera línea y directamente en contacto con el peligro. En la FAU estos son los pilotos, controladores de tránsito aéreo militar, tripulantes, personal de mantenimiento y todos los que puedan brindar información clave acerca de problemas de seguridad en la aviación y potenciales soluciones. Para que estos miembros den un paso adelante y reporten errores, debe existir necesariamente un clima organizacional propicio – una Cultura Justa.

Reason (1997) describe a la Cultura Justa como una atmósfera donde la gente es motivada, e incluso premiada, por brindar información esencial relacionada con la seguridad, pero en la cual los miembros también tienen claro donde está establecida la línea entre conductas aceptables e inaceptables. Una cultura de reporte efectiva depende de cómo la organización maneja la culpa y el castigo. Una cultura de “no-culpa” no es factible ni deseable. En un ambiente de Cultura Justa la línea de la culpabilidad es más claramente visible.

Existen muchos beneficios de contar con una Cultura Justa versus una de culpa (o de hecho de no-culpa) y los 3 principales son:

• Aumentar los reportes de seguridad.

• Construcción de la confianza.

• Gerenciamiento de la seguridad y operacional más efectivo.

Una Cultura Justa apoya el aprendizaje de los actos inseguros con el fin de aumentar el nivel de conciencia en seguridad operacional, a través de las mejoras en el reconocimiento de situaciones que afectan a la misma y contribuye a desarrollar una articulación consciente y el intercambio de información de seguridad.

Si en un ambiente colaborativo, se lleva a cabo correctamente el proceso de establecer en forma clara el contraste entre la conducta aceptable y la inaceptable, el mismo acercará a los diferentes miembros de una organización, cuyo contacto es poco probable en el momento en que se toman las decisiones referentes a políticas. Este contacto, además de resultar en un incremento en la comprensión común sobre donde se trazan las líneas para las acciones punitivas, potencia la confianza que constituye la base para desarrollar una Cultura Justa.

Autoridad

El Comandante en Jefe, los Comandantes de Comandos Aéreos, los Comandantes de Unidad, los Comandantes de Unidades Aéreas, los Directores de Servicios, Jefes de División o Departamento y la Dirección de Seguridad de Vuelo son los responsables de dotar de los recursos humanos, económicos y físicos para la aplicación del presente manual.

Es función de los Oficiales de Seguridad de Vuelo la aplicación de esta normativa, en concordancia con las Órdenes Particulares, los PPO (Procedimientos Estándares de Operaciones), y los PPM (Procedimientos Estándares de Mantenimiento) de su Unidad.

Los Comandantes en todos los niveles deben conducir las operaciones en concordancia con los principios de esta política, asegurándose de actuar razonablemente en cualquier suceso que indique la ocurrencia de un error inadvertido y no premeditado por parte de un individuo. Este enfoque fomentará la presentación de informes voluntarios y completos, al tiempo que respalda los objetivos principales al establecer por qué ocurrió un evento y cómo evitar que vuelva a ocurrir.

Definiciones

Peligro: fuente, situación o acto con potencial daño personal, equipamiento, estructuras, pérdida de material o reducción de la habilidad de desempeñar una función determinada.

Riesgo: combinación de probabilidad de ocurrencia de un evento peligroso o exposición, y la severidad de la lesión que puede ser causada por el evento o la exposición.

Beneficios: reducción en las cantidades de accidentes/incidentes, gravedad de las lesiones, etc. Además, comprende el aumento de la eficiencia y/o efectividad de las misiones.

Sistema: todos los sistemas, de cualquier complejidad, integrados por personal, procedimientos, equipos, herramientas, instalaciones y software. Estos componentes son utilizados en forma conjunta en un determinado ambiente, para llevar a cabo una tarea o misión.

Identificación de Peligros: proceso para reconocer que existe un peligro y definir sus características.

Evaluación de riesgos: proceso de evaluación de riesgos derivados de peligros, tomando en cuenta la adecuación de controles existentes, y decidiendo si el riesgo es aceptable o no.

Seguridad Operacional: es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y de gestión de riesgos.

Mitigación: medidas que eliminan el peligro potencial o que reduce la probabilidad o severidad del riesgo.

Errores: acción u omisión, por parte de un individuo, que da lugar a desviaciones de las intenciones o expectativas de la organización.

Compromiso de Cultura Justa en la Fuerza Aérea Uruguaya

1. La Fuerza Aérea Uruguaya tiene el firme propósito de establecer una política de reporte abierta y honesta en la que todo el personal, independientemente de su jerarquía o su experiencia, sean tratados de una manera justa, coherente, objetiva y oportuna.

2. La misión fundamental de la Fuerza Aérea consiste en dar seguridad nacional exterior e interior, en cooperación con los otros componentes de las Fuerzas Armadas.

3. Para lograr este objetivo, es esencial cumplir con los requisitos de seguridad operacional en todos los aspectos de la actividad de la Fuerza Aérea. Para ello, los eventos de seguridad operacional han de gestionarse de forma sistemática y activa equilibrando requisitos potencialmente contradictorios de seguridad operacional y operacionales. La Fuerza Aérea tiene la intención de hacer esto dentro de una Cultura Justa que anime al reporte, abierto y honesto, de los eventos de seguridad operacional.

4. La Fuerza Aérea reconoce que cometer errores es parte de la condición humana, y que los factores humanos desempeñan un papel importante en la aviación y en la seguridad operacional. Es intención del Comandante en Jefe de la Fuerza Aérea Uruguaya, implementar un Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional ejemplar, teniendo en cuenta para ello las mejores prácticas y cumpliendo con todas las reglamentaciones en vigencia. Se anima a que todo el personal contribuya activamente a la mejora de la seguridad operacional mediante el reporte de los errores cometidos honestamente, en pos del cumplimiento de las responsabilidades.

5. Todo el personal involucrado en las operaciones aéreas en la Fuerza Aérea Uruguaya, sin importar su jerarquía o experiencia, serán tratados de una manera justa, coherente, objetiva y oportuna. El mismo, tiene la responsabilidad de participar activamente en el Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional, informando de los sucesos y los peligros detectados con el fin aprender y mejorar.

6. En virtud de esta Cultura Justa, la Fuerza Aérea Uruguaya seguirá una metodología definida y coherente para gestionar los errores. No es una cultura "de la culpa" ni de “no-culpa". Todos los incidentes serán investigados por personal capacitado y autorizado de acuerdo a las reglamentaciones en vigencia y, cuando los incidentes sean reportados oportuna y abiertamente, la presunción de inocencia será la norma y la expectativa de una acción disciplinaria será la excepción. Si se requiere cualquier acción disciplinaria, no se hará sin una investigación adecuada y sin una revisión completa de las conclusiones de esa investigación.

7. Sin embargo, los siguientes comportamientos serán sancionables:

a. Dolo, es decir, actos premeditados o intencionales que causen daños a los equipos o la propiedad.

b. Negligencia grave, es decir, cuando se haya producido una omisión manifiesta, importante y grave del deber de diligencia ante un riesgo evidente y una falta profesional grave a la hora de prestar la diligencia que evidentemente se requiere en esas circunstancias, dando lugar a daños previsibles a personas o bienes o que comprometan gravemente el nivel de la seguridad operacional.

c. No reportar incidentes como lo establece esta política.

8. Todo el personal de la Fuerza Aérea Uruguaya, cualquiera sea su función, tiene la responsabilidad de participar activamente para alcanzar los estándares de seguridad operacional más altos.

9. La Cultura Justa, y el sistema de reportes, permitirán a la Fuerza Aérea Uruguaya cumplir eficientemente con los requisitos operacionales, al tiempo que garantiza los más altos estándares de seguridad de vuelo. El sistema ayudará a disminuir los errores sin dejar de reconocer que el ser humano comete errores y la Cultura Justa posibilitará cumplir con este objetivo.

Acta de aprobación del Manual de Cultura Justa de la Fuerza Aérea Uruguaya

Los aquí firmantes se comprometen con los principios de Cultura Justa establecidos en el presente documento.

El director nacional de Aviación Civil e Infraestructura Aeronáutica, Brigadier General (Aviador) Gaetano Battagliese.

El comandante del Comando Aéreo Logistico, Brigadier General (Aviador) Fernando Colina.

El comandante del Comando Aéreo de Personal, Brigadier General (Aviador) José Medina.

El jefe del Estado Mayor General de la Fuerza Aérea, Brigadier General (Aviador) Rodolfo Pereyra.

El comandante del Comando Aéreo de Operaciones, Brigadier General (Aviador) Alejandro Vilche.

El comandante en jefe de la Fuerza Aérea Uruguaya, General del Aire Luis H. De León.

Introducción a la Cultura Justa

Cualquier sistema de información en materia de seguridad, depende esencialmente de la participación voluntaria de los miembros de la organización, que están en contacto directo con el peligro. En aviación estos son los controladores de tránsito, pilotos, tripulaciones, personal de mantenimiento y todos aquellos que puedan brindar información clave, acerca de problemas de seguridad operacional y posibles soluciones. Alcanzar estos reportes, requiere un clima organizacional donde la gente esté preparada para reportar sus errores e incidentes. La construcción de una cultura de reporte efectiva, se enfrenta a aquellas acciones cuyas consecuencias se enfocan en la culpa y el castigo. Una cultura de “no-culpa” no es posible ni deseable. Los indicadores marcan, que solo en el 10 por ciento de los actos que contribuyen en eventos negativos, existe culpa. A partir de este dato se puede interpretar que la gran mayoría de los actos inseguros pueden ser reportados sin miedo a una sanción. Esa pequeña proporción de los actos inseguros que son realizados deliberadamente (actividades criminales, abuso de sustancias, negligencia, sabotaje, etc.) requieren sanciones con la severidad apropiada. Una amnistía de todos los actos inseguros, haría perder credibilidad y podría ser visto como opuesto a la justicia natural.

Lo que se necesita es una atmósfera de confianza, en la cual el personal sea motivado a proporcionar información de seguridad esencial, y en la cual sus miembros tengan claro dónde está marcada la línea entre las conductas aceptables y las que no lo son. La Cultura Justa, desde sus raíces, opera en concordancia con las reglamentaciones y procedimientos, buscando fomentar las prácticas seguras de operación y promoviendo programas de evaluación interna.

Una Cultura Justa apoya el aprendizaje a partir de los actos inseguros, con el fin de aumentar el nivel de conciencia en seguridad operacional, a través de las mejoras en el reconocimiento de situaciones de seguridad; y contribuye a desarrollar una articulación consciente y al intercambio de información de seguridad.

Definiciones y Principios de la Cultura Justa

Definición de Cultura Justa

De acuerdo con James Reason (1997), los componentes de una cultura de seguridad operacional incluyen las siguientes culturas: justa, informada, flexible, de reporte y de aprendizaje. (Ver Figura 1). Reason (1997) describe una Cultura Justa como una atmósfera de confianza en la cual la gente es motivada (incluso premiada) por proporcionar información de seguridad esencial, pero en la cual ellos también tienen claro donde está establecida la línea entre las conductas aceptables e inaceptables.

“Cultura Justa” hace referencia a una forma de pensar en la seguridad que promueve una actitud de cuestionamiento, es resistente a la complacencia, está comprometida con la excelencia y fomenta la responsabilidad personal y la auto regulación de la organización en materia de seguridad.

Una cultura de seguridad Justa, entonces, es actitudinal tanto como estructural, vinculada en partes iguales a individuos y organizaciones. Las actitudes personales y el proceder de la organización pueden permitir o facilitar los actos y condiciones inseguras que son precursores de los accidentes e incidentes. No solo requiere la identificación activa de los problemas de seguridad, sino además responder con acciones apropiadas.

Figura 1. Componentes de una Cultura de Seguridad. Basada en Reason (1997).

Principios de una Cultura Justa

Esta sección analiza algunos de los asuntos principales que rodean a la Cultura Justa, incluyendo los beneficios de tener una cultura de aprendizaje versus una cultura de culpabilidad; aprendizaje de los errores; donde se debe ubicar la línea entre las conductas “aceptables” e “inaceptables”; y las formas de decidir sobre la culpabilidad.

Evaluando los beneficios del castigo comparado con el aprendizaje

Una pregunta que las organizaciones deberían realizarse es: ¿la política disciplinaria vigente está en concordancia con los esfuerzos realizados en materia de seguridad?.

• ¿Es más valioso reducir los accidentes a través del aprendizaje de los incidentes (incidentes reportados abiertamente) o mediante el castigo del personal que realiza errores para evitar que los mismos se vuelvan a repetir?.

• La amenaza de medidas disciplinarias, ¿aumenta la conciencia de una persona acerca de los riesgos o al menos incrementa su interés por evaluar los riesgos?. ¿Éste incremento en la conciencia situacional es mayor que el aprendizaje a través del castigo?.

• A través de la difusión de información de seguridad y conocimientos, ¿aumenta el interés del personal por la evaluación de riesgos?. ¿Éste incremento en la conciencia situacional es mayor que el aprendizaje a través del castigo?.

• ¿Cómo trata el sistema al error humano?. ¿El sistema hace que un integrante sea consciente de su error?. ¿Puede un integrante hacerse responsable por su error en forma segura, a los efectos de que la organización pueda aprender de ese evento?.

Aprendiendo de los actos inseguros

La Cultura Justa apoya el aprendizaje a partir de actos inseguros. El primer objetivo de cualquier Comandante es mejorar la seguridad. Cualquier evento relacionado con la seguridad operacional, especialmente los errores humanos u organizacionales, deben ser considerados como oportunidades valiosas para mejorar las operaciones mediante la utilización de feedback y lecciones aprendidas.

Las organizaciones con buenas culturas de seguridad consideran los errores e “incidentes” como lecciones que pueden ser utilizadas para evitar eventos más graves. Por esto, existe una fuerte convicción de asegurar que todos los eventos que tienen el potencial de ser instructivos, sean reportados e investigados para descubrir las causas y que el correspondiente feedback acerca de las medidas de mitigación adoptadas sea proporcionado, tanto al personal de la unidad en cuestión como al de otras unidades que puedan verse afectadas por el mismo factor. Esta comunicación horizontal es de particular importancia.

Las organizaciones deben comprender que las personas que están involucradas en la ejecución de la tarea/misión, generalmente no son los instigadores de los accidentes e incidentes, sino que es más probable que los mismos hereden malas situaciones que se han desarrollado durante un largo período (Reason, 1997). Para que las organizaciones aprendan de los incidentes, es necesario reconocer que el error humano nunca será eliminado; únicamente moderado. Para combatir el error humano necesitamos modificar las condiciones en las que trabajan los seres humanos. La efectividad de las medidas depende de la voluntad de los individuos de reportar sus errores, lo cual requiere una atmósfera de confianza en la cual la gente sea motivada a proporcionar esa información esencial para la seguridad (Reason, 1997).

Cuatro tipos de conductas inseguras

Marx (2001) ha identificado cuatro tipos de conductas que pueden resultar en actos inseguros. El problema que ha sido observado por este y otros autores, es que no todas esas conductas justifican necesariamente una sanción disciplinaria.

1. Error Humano – es cuando existe acuerdo general de que un individuo podría haber actuado de forma diferente a como lo hizo. En el transcurso de esa conducta por la cual inadvertidamente se causó (o podría haber causado) un resultado no deseado, el individuo es definido como responsable por la realización de un error.

2. Conducta Negligente – la negligencia es la conducta que cae por debajo del estándar considerado normal en la organización. La negligencia, en sentido legal, tiene connotaciones en materia de responsabilidad criminal. Se aplica a una persona que no alcanza el nivel razonable de aptitud que se espera de alguien involucrado en una actividad en particular, ya sea por la omisión de una tarea que una persona realizaría en esa situación, o por realizar algo que una persona prudente y razonable haría en esas circunstancias. Para que se considere negligencia, debe existir un deber de cuidado sobre la persona, y el daño debe ser causado por la acción negligente. En otras palabras, donde existe el deber de ejercer un cuidado, el mismo debe ser razonablemente tomado para evitar actos u omisiones que razonablemente puede preverse que sean causantes daños a personas o propiedades. Si, como resultado de no actuar de esta forma que implica una habilidad razonable, la persona cuya acción causó el daño es responsable de hacerse cargo de los daños a la persona que es afectada, o su propiedad

3. Imprudencia temeraria – (negligencia grave) existe mayor culpabilidad que en el caso de la negligencia. La definición de conducta temeraria varía entre diferentes países, sin embargo, el concepto subyacente es que, para ser temerario, el riesgo debe ser tal que fuera evidente para una persona razonable. En los ámbitos de responsabilidad civil, implica que una persona acepta conscientemente un riesgo injustificado, sabiendo que existe riesgo de que esa conducta resulte en daños, lesiones, y previendo ese daño o lesiones, igualmente acepta ese riesgo. Difiere de negligencia (definida como la falla para reconocer un riesgo que debió ser reconocido) mientras que temeridad es la indiferencia consciente acerca de un riesgo obvio.

4. Violaciones Intencionadas – cuando la persona conoce o prevé el resultado de la acción, pero sigue adelante y lo hace de todos modos.

Definiendo la frontera de la “conducta inaceptable”

El hecho de discriminar entre las verdaderas “malas conductas” y la vasta mayoría de los actos inseguros, donde la disciplina no es apropiada ni útil, es una tarea extremadamente difícil. Es necesario acordar un conjunto de principios para el establecimiento de esta línea:

• Definición de Negligencia: involucra una consecuencia dañina que una persona “razonable” y “prudente” podría haber previsto.

• Definición de Temeridad: acción en la cual se acepta deliberadamente un riesgo injustificable.

La Figura 2 ilustra las fronteras entre las conductas aceptables e inaceptables, en las primeras se trata el error humano (omisión, lapsus, equivocación y violación) a través de las políticas internas, y en las segundas son las leyes las que actúan en caso de imprudencia temeraria o negligencia grave y actos criminales. Aquellas situaciones que se encuentren en los límites entre unas y otras, pueden ser resueltas mediante procedimientos específicos y una gestión proactiva:

Figura 2. Definiendo las fronteras de las “malas conductas”. P. Stastny Sixth (2002).

El error humano

Según James Reason (2002) citado por AESA (Agencia Estatal de Seguridad Aérea, MG-2015/001/1.0, 015), es un término genérico que engloba todas esas acciones en las cuales la secuencia de actividades físicas o mentales falla al intentar obtener un resultado deseado y esos fallos no son atribuibles a la intervención de algún agente de cambio. En las siguientes gráficas se proporciona más información sobre los diversos errores humanos y las posibles medidas a adoptar para evitarlos. Además en la Figura 3 se proporcionan diversos tipos de errores humanos tomados de la CAA (Civil Aviation Safety Authority of Australia) de Australia.

Figura 3. Ejemplos de errores humanos (CAA). AESA (2015).

Determinación de la “Culpabilidad” caso por caso

A los efectos de decidir si un determinado comportamiento es lo suficientemente culpable para requerir una acción disciplinaria, se requiere una política para decidir de manera equitativa a partir de una base, caso por caso. A continuación se describen tres tipos de políticas disciplinarias propuestas por Marx (fue el primero en utilizar el término Cultura Justa en su artículo Patient Safety and the “Just Culture”: A Primer for Health Care Executives, New York, Columbia University, 2001). La tercera política sienta las bases para una cultura justa. Posteriormente se presenta el árbol de decisión de culpabilidad de Reason (2002), que proporciona un método estructurado para la determinación de la culpabilidad (Figura 4).

• Toma de decisiones disciplinarias basada en los resultados - se centra en el resultado (la severidad) del evento: cuanto más grave es el resultado, mayor es la percepción de culpabilidad del actor. Este sistema se basa en la idea de que podemos controlar totalmente el resultado de nuestra conducta. Sin embargo, sólo podemos controlar nuestros comportamientos encaminados a reducir el riesgo de cometer el error, pero realmente no podemos controlar cuándo y dónde se producirá el error humano. La disciplina no puede disuadir a los que no tienen la intención de cometer un error (Marx, 2001).

• Toma de decisiones disciplinarias basada en las reglas - La mayoría de las industrias de alto riesgo tienen normas basadas en resultados (por ejemplo, los mínimos de separación) y normas basadas en el comportamiento (por ejemplo, limitación de horas de trabajo). No necesariamente una violación de la norma debe castigarse, ya que puede que las normas no se ajusten a las circunstancias particulares. Las violaciones proporcionan oportunidades de aprendizaje fundamentales para mejorar la seguridad operacional por qué, por ejemplo, ciertas violaciones se convierten en la norma.

• Toma de decisiones disciplinarias basada en el riesgo asumido – Este método considera la intención de un empleado en relación con el resultado no deseado. Las personas que actúan imprudentemente, se piensa que demuestran una mayor intención (ya que intentan asumir un riesgo importante e injustificable) que los que demuestran una conducta negligente. Por lo tanto, cuando un militar debería saber, pero no era consciente, del riesgo que él/ella estaba tomando, él/ella ha sido negligente, pero no es culpable de ello, y por lo tanto, no sería castigado en un ambiente de cultura justa. Si es una negligencia grave debe ser castigado.

• Tabla de Decisión de Culpabilidad de Reason (1997) - La Figura 3 muestra una metodología para ayudar a decidir sobre la culpabilidad de un acto peligroso. Se aplica para analizar las conductas en casos de accidente o incidente grave. Si hubiera distintos actos inseguros que hayan contribuido al mismo suceso, se aplicará separadamente para cada uno de ellos. El problema aparece con actos inseguros individuales cometidos ya sea por una sola persona o por diferentes personas en diferentes puntos de la secuencia de eventos. Consta de 5 etapas (Roadmap to a Just Culture: Enhancing the Safety Environment, Global Aviation Information Network, 2004)y se trata de una metodología post-investigación:

1. Intencionalidad del acto y sus consecuencias: La primera pregunta en la tabla de decisión se refiere a la intención, y si hubiera intención en ambas (acciones y consecuencias), entonces es posible que la conducta delictiva pueda ser tratada fuera de la Unidad (como sabotaje o daño malévolo).

2. Bajo la influencia de alcohol o drogas: Se conoce que influyó en la performance en el momento en el que se cometió el error. Se deben distinguir las situaciones donde ocurran abuso de alguna sustancia con un “motivo razonable”, lo cual sigue siendo reprendible, de aquellas dónde se da un consumo con fines recreativos, lo cual puede determinar la baja.

3. Violación deliberada de las normas: Se estudia si la propia organización promueve, tolera o desalienta las violaciones. En la literatura, se han identificado varios tipos de violaciones. El Anexo A proporciona ejemplos de las distintas violaciones.

4. Test de Sustitución: Preguntarse si otra persona había cometido el mismo error en circunstancias similares, pero en las condiciones adecuadas para cumplir la tarea.

5. Errores repetitivos: Se recaba la información relativa a actos inseguros previos del mismo individuo. Solo al objeto de determinar si necesita entrenamiento adicional o consejo.

Figura 4. Árbol de toma de decisiones para determinar la culpabilidad en actos inseguros. Tomado de Reason (1997).

Creando una Cultura Justa

Beneficios de una Cultura Justa

Los beneficios que se pueden obtener de la creación de una Cultura Justa en una organización, incluyen efectos mensurables como el incremento de los reportes de eventos y medidas adoptadas, como también otros efectos organizacionales intangibles:

Aumento de los reportes

• Una Cultura Justa puede guiar no solo a un aumento de los reportes de eventos, particularmente de aquellos que antes no eran reportados, sino también a la identificación de tendencias que proporcionarán oportunidades para incidir sobre problemas de seguridad latentes.

• Se ha estimado que por cada accidente mayor que involucre fatalidades, existen varios cientos de incidentes no reportados que, siendo debidamente investigados, podrían dentificar problemas subyacentes a tiempo como para evitar el accidente. (GAIN Operator’s Flight Safety Handbook, 1999)

• La inexistencia de eventos reportados, no indica que la operación es segura, y de igual manera, un aumento en los eventos reportados, no es indicativo de un descenso en la seguridad. El reporte de eventos permite la visibilidad de potenciales problemas de seguridad, y cualquier aumento en los reportes debería ser visto como un indicador positivo de la seguridad.

Fortalecimiento de la confianza

• Cuando el proceso de establecer claramente la línea entre la conducta aceptable y la no aceptable, es realizado correctamente y en un ambiente colaborativo, acerca a diferentes miembros de la Unidad que pueden no tener un contacto frecuente en la toma de decisiones sobre políticas. Este contacto, como también el establecimiento en conjunto de donde se encuentra el límite para las acciones punitivas, fomenta la confianza, la cual es fundamental para el desarrollo de una Cultura Justa.

• Patrick Hudson (2001) observó que la “mayor parte de las violaciones son causadas por un deseo de cumplir y no por falta de voluntad”. Esta observación pone el foco sobre la naturaleza de la mayoría de las violaciones de seguridad: (i) que en realidad son realizadas en forma inadvertida, y (ii) que su intención es alcanzar los objetivos operacionales de la Unidad. Establecer un sistema de Cultura Justa correctamente definido y monitoreado, permitirá que todos los miembros conozcan cuáles son sus responsabilidades y comprendan los roles de los demás integrantes de la organización.

Gestión operacional y de seguridad más efectiva

• Se puede esperar que una Cultura Justa aumente la efectividad de una organización mediante la definición de lo esperado en materia de desempeño de cada miembro en su función, estableciendo lineamientos claros acerca de las consecuencias de una desviación en los procedimientos, y promoviendo la continua revisión de las políticas y procedimientos.

• La Cultura Justa puede contribuir a que una organización sea capaz de determinar si las violaciones son eventos poco frecuentes o si las mismas se han normalizado en las operaciones.

Cambios esperados en una organización con una Cultura Justa

El cambio de la tradicional “Cultura de la culpa” a una “Cultura Justa” puede traer beneficios sobre la cultura de seguridad en general de una organización, dado que pone énfasis en dos conceptos fundamentales:

• El error humano es inevitable y el sistema necesita continuo monitoreo y mejora para prevenir esos errores.

• Los individuos son responsables por sus acciones si violan conscientemente procedimientos o políticas de seguridad.

De acuerdo a las experiencias mundiales en la implementación de Cultura Justa, al hacerlo, las organizaciones pueden esperar que los siguientes valores se difundan entre todos sus miembros:

• El personal de todos los niveles comprende los peligros y riesgos inherentes a sus operaciones y las que los rodean.

• El personal trabaja continuamente para identificar y controlar o gestionar el riesgo.

• Se comprenden los errores, se realizan esfuerzos para eliminar errores potenciales del Sistema y las violaciones voluntarias no son toleradas.

• Todos los miembros de la organización están de acuerdo en las acciones que son aceptables y aquellas que no lo son.

• El personal es motivado a reportar los peligros identificados.

• Cuando se reportan los peligros, los mismos son analizados utilizando una metodología de gestión de riesgos y se toman acciones.

• Los peligros y las acciones para mitigar los mismos son continuamente controlados por todos los niveles de la organización.

• El mando y su personal tienen comunicación constante con relación a los peligros de su organización.

• Los reportes de seguridad son presentados a todo el personal para que todos tomen conocimiento de las lecciones aprendidas.

• Se realiza devolución al personal que reporta, fundamentalmente por dos motivos:

1. Reconocimiento: quien realiza un reporte desea saber si su informe fue recibido, qué ocurrirá con el mismo y qué se puede esperar y cuándo.

2. Feedback: es importante que el personal vea los beneficios de su reporte en poner en conocimiento. Si esto no se realiza, se atenta contra la salud del sistema.

Creando e implementando una Cultura Justa

En esta sección se describen brevemente algunas de las principales medidas, así como los posibles obstáculos para alcanzar una Cultura Justa.

Política y Procedimientos de Reporte

La Fuerza Aérea cuenta con disposiciones maduras y sólidas para la notificación e investigación de sucesos de seguridad operacional, respaldado por el Decreto Nº 343/989 Reglamento de Investigación de Accidentes Aéreos en la Fuerza Aérea, la RFA 127-10 Informe de Situación Riesgosa, y la RFA 127-12 Información de Colisión con Aves.

Una cultura de informes saludable es aquella que abarca completamente y es activamente adoptada por las Tripulaciones, Aerotécnicos, Controladores de Tránsito Aéreo Militar y todo aquel Personal de Apoyo a las Operaciones.

Las RFA 127-10 Informe de Situación Riesgosa y 127-12 Información de Colisión con Aves, establecen las guías para los reportes voluntarios y mandatorios, los que proporcionan una fuente invaluable de datos, particularmente cuando se completan de manera integral con la inclusión de factores causales y recomendaciones que pueden analizarse más a fondo. Sin embargo, los informes de sucesos obligatorios reflejan un enfoque principalmente reactivo que, si bien es importante, debe complementarse con informes que sean proactivos e, idealmente, de naturaleza predictiva (es decir, observaciones de peligro y 'casi accidentes') para que el sistema sea realmente efectivo en anticipar peligro y riesgo.

Desarrollo y Mantenimiento de la Cultura “Correcta”

Para mantener la motivación por reportar es necesario una serie de cuestiones adicionales relativas a los aspectos "culturales" de los reportes, tales como la confianza que debe existir realmente entre los notificantes y los responsables para que el sistema de reporte funcione. Los principales objetivos son, el desarrollo de una cultura abierta en la que la gente se siente capaz de confiar en el sistema y el desarrollo de nuevas formas de motivar a la gente a usar el sistema.

Potenciales Obstáculos: se necesita tiempo y perseverancia para tratar de cambiar las actitudes y comportamientos en seguridad operacional. Puede ser un obstáculo potencial el mantenimiento de la motivación del personal establecido para la tarea de mejorar la información de seguridad operacional.

A continuación se presentan las ideas iniciales.

• Visibilidad del sistema: los posibles contribuyentes deben estar al tanto de los procedimientos y mecanismos que apoyan el sistema de notificación de incidentes.

• Difusión de la participación: publicar la tasa de contribución de las diferentes partes de la organización, para demostrar que otros tienen confianza en el sistema (pero deben asegurarse de que esto no tiene el efecto contrario, como pedir determinadas cuotas de reportes mensuales).

• Cambio de actitudes y comportamientos: se centran en las consecuencias ciertas, inmediatas, y positivas del reporte de incidentes y dar a conocer los "resultados" de los incidentes reportados.

• Compromiso del Comando: dar a conocer el compromiso del Comando con la seguridad operacional, con un "enfoque práctico", participando en la gestión del proceso de reporte y demostrando visiblemente, que creen y promueven la cultura justa.

• Participación del personal: asegurar la participación de los mismos para que estén comprometidos con la necesidad de participar de forma activa en la toma de decisiones y el proceso de resolución de problemas.

Potenciales Obstáculos: se necesita tiempo y perseverancia para tratar de cambiar las actitudes y comportamientos en seguridad operacional. Puede ser un obstáculo potencial el mantenimiento de la motivación del personal establecido para la tarea de mejorar la información de seguridad operacional.

Limitaciones a una Cultura Justa de reporte

Persuadir al personal de que realice reportes no es una tarea sencilla ni con un método único, especialmente cuando implica divulgar sus propios errores. Las tres limitaciones principales son: (i) razones personales; (ii) confianza (iii) motivación.

i) Personal: La reacción humana hacia los errores, generalmente no conduce a confesiones sinceras. Podría existir un deseo natural de olvidar que ocurrió el evento y de no involucrarse en un trabajo extra.

ii) Confianza: Puede ocurrir que el personal no confíe totalmente en que el sistema mantenga la confidencialidad de los detalles del evento, o puede preocuparles involucrarse a ellos mismos o a sus colegas en algún tipo de problemas. Además pueden temer represalias.

iii) Motivación: Puede ocurrir que los potenciales informantes no vean el valor de reportar, especialmente si son escépticos a que se tome alguna medida de mitigación sobre la situación informada; no observan incentivos para reportar voluntariamente en tiempo y forma.

Anexo A

Se propone el siguiente cuestionario para evaluar la Cultura Justa implantada por una Unidad.

• Ver el cuestionario para evaluar la Cultura Justa implantada por una Unidad